مرحبا بك في مركز السلامة لعلاج الأورام

  • الإنجليزية
  • العربية

Opening Hoursساعات العمل : من السبت حتى الأربعاء - 3م - 9 م
  Contact Usاتصل بنا : 20237626131+

أورام الثدي السرطانية

أورام الثدي

أولا: الثدي

الثدي عضو أنثوي جمالي خلقه الله ليؤدي وظيفة رائعة، حيث إنه يتكون من غدد لبنية تتصل بقنوات تنتهي إلى قنوات أكبر ومن ثم إلى الحلمة، ويحيط بالغدد اللبنية نسيجٌ دهني وهو المسؤل عن حجم الثدي، كما تخضع هذه الغدد اللبنية لسيطرة هرمون البرولاكتين prolactin الذي بدوره يحفزها لتفرز اللبن التركيبة الغذائية الرائعة المتكاملة للطفل الرضيع وخاصة في شهوره الأولى.

ثانيًا: أورام الثدي وأسبابه

هو أكثر أنواع الأورام انتشارًا في السيدات، وغالبًا ما يحدث في السيدات اللاتي يزيد سنهم عن 65 سنة، أما عن أسباب أورام الثدي فتتلخص في النقاط التالية:

  1. التعرض الزائد لهرمون الاستروجين سواء أكان نتيجة التبويض المبكر أم تاخر سن اليأس أم عن طريق استخدام وسائل منع حمل هرمونية  خاصة قبل أول حمل أم بدائل هرمونية بعد سن اليأس.
  2.  تلقي علاج إشعاعي علي منطقة الصدر .
  3. السن وخاصة السيدات بعد سن اليأس.
  4. العوامل الجينيه الخاصه بسرطان الثدي ( العامل الوراثي) :

يمثل ذلك حوالي 10% نتيجة لحدوث خلل في   ( tumor suppressor gene) الجينات الكابحة للأورام مثل :

  • P53 gene
  • BRACA1 and BRACA 2 gene حوالي 5% من الحالات.
  • PTEN gene
  • BRACA1 and BRACA 2 gene 

وهذه الجينات هي جينات متنحية، ولا بد أن يكون هناك اعتلال بكلا النسختين؛ لكي تفقد الوظيفة، وفي بعض الحيان يكون هناك خلل وراثي في نسخة من الجين، ومع الوقت والتعرض لعوامل يحدث تلف قي الماده الجينية ، حيث يحدث فقد لوظيفة هذه الجينات ومن ثم حدوث انقسام غير محكم وحدوث أورام، خاصة أورام الثدي وأورام المبيض.

وبذلك يكون هناك خلفية وراثية لأورام الثدي وخاصة عند حدوث ورم الثدي في سن مبكر، وتزداد احتمالية الإصابة بسرطان الثدي في السيدات التي لها تاريخ عائلي إيجابي مثل وجود أحد أشخاص العائلة  من الدرجه الأولى تم تشخيصه بورم في الثدي قبل سن 40سنة.

ثالثًا: أنواع أورام الثدي:

أورام حميدة : مثل الورم الغدي الليفي  fibroadenoma

أورام خبيثة : مثل breast carcinoma: وهي الأكثر شيوعًا

أو هذه الأنواع الأخرى الأقل شيوعًا

  • invasive duct carcinoma
  • invasive lobular carcinoma
  • medullary carcinoma
  • breast sarcoma  

   في هذا المقال سوف نتحدث عن breast carcinoma

رابعًا: أعراض أورام الثدي:

  1. أعراض موضعية خاصة بالورم مثل :
  2. وجود كتلة بالثدي
  3. وجود احمرار وتغير بالجلد مثل تورم أو زيادة بسمك الجلد
  4. وجود زيادة في حجم الثدي
  5. وجود حيل أو كتلة  (تضخم في الغدد الليمفاوية ) تحت الإبط
  6. وجود تورم بالذراع نتيجة تورم الغدد الليمفاوية الموجودة  تحت الإبط
  7. وفي مراحل متقدمة يوجد تقرح في الصدر مع كبر حجم الورم وحدوث مضاعفات مثل العدوى.
  8. أعراض خاصة بانتشار الورم:
  9.  صعوبة بالتنفس وسعال عند انتشار الورم بالرئة
  10.  حدوث آلام شديدة بالعظام أو كسور؛ نتيجة انتشار الورم إلى العظام
  11. ألم بأعلى البطن أو ارتفاع بنسبة الصفراء؛ نتيجة انتشار الورم إلى الكبد
  12.  حدوث زغللة مع قيء وصداع شديد؛ نتيجة انتشار الورم إلى المخ
  13.  حدوث خلل عصبي عند إصابة احد المراكز المسؤلة بالمخ.
  14.  حدوث تلف بفقرات العظام أدى إلى الضغط علي الحبل الشوكي .

خامسًا: كيفية  تشخيص أورام الثدي

  1.  الكشف المبكر:

وذلك في السيدات اللائي ليس لديهن أعراض للورم .

  • وتكون في صورة الفحص المنتظم للثدي

 breast self-examination

And clinical breast examination

  • Mammography (أشعة ماموجرام):

وذلك في السيدات اللائي يزيد سنهن عن ى45 عامًا، ويجرى الفحص مرة كل سنة أو سنتين، أما في السيدات من سن الأربعين إلى سن 44 سنة, فهذا الفحص ليس روتينيًا إلا في السيدات التي تحمل فرصة عالية للإصابة بورم الثدي.

  • الرنين المغناطيسي :

وذلك في الحالات التي تحمل فرصة عالية لحدوث الورم، وخاصة السيدة التي لها تاريخ عائلي إيجابي، وأيضًا في السيدات تحت  سن 50 سنة، وفي بعض الأحيان يتطلب التشخيص عمل رنين مغناطيسي على الثدي؛ لمعرفة تفاصيل خاصة بالورم، مثل هل هو كتلة واحدة أم ظاهر بأكثر من كتلة multicentric، كما أنها تعطي انطباعًا عن الثدي الآخر وهل يوجد به أورام أم لا.

  • التشخيص عن طريق الأشعة:

 Sonomamography التشخيص باستخدام الماموجرام مع عمل أشعة تليفزيونية، وهو الفحص الأولي سواء أكان في الكشف المبكر أم في التشخيص، حيث يتم اكتشاف وجود ورم بالثدي بنسبة مرتفعة تصل إلى 85%،  كما أن الأشعة التليفزيونية تستخدم في وضع علامة بداخل الورم في حالات معينه قبل بدء العلاج لتسهيل؛ تحديدها عند الاستئصال الجراحي.

  • المسح الذري علي عظام الجسم:

وخاصة في المرحلة الثالثة والرابعة، وهو فحص يعطي انطباعًا عن انتشار الورم إلى العظام أم لا.

  •  الأشعة المقطعية علي الصدر والبطن والحوض بالصبغة :

يتم عمل هذا الفحص لتقييم هل هناك انتشار من الورم إلى الرئة أو الكبد أم لا.

  • الرنين المغناطيسي على المخ:

وهو الفحص الحساس والدقيق لانتشار الورم إلى المخ، ويتم عمل الرنين المغناطيسي عند وجود أعراض خاصة بانتشار الورم في المخ مثل ما سبق ذكره، أو كجزء من الروتين في مراحل الورم المتقدمة.

  • المسح البوزيتروني :

وهو فحص جديد حيث يتم حقن مادة مشعة؛ لتحديد الخلايا النشطة بالجسم وأماكنها، وعند اقتران هذا الفحص بالأشعة المقطعية، فهو يعطي تقييمًا شاملا للحالة، ويسهل تحديد مرحلة الورم، ولكنه وحده ليس كافيًا للتشخيص، ويظل الفحص النسيجي هو التاكيد الوحيد.

  • الأشعة التليفزيونية علي القلب :

وهي ضرورية جدا لتقييم حالة القلب قبل بدء العلاج الكيماوي بعقار ادرياميسين, وأيضًا قبل تلقي عقار هيرسيبتن.

  • تحاليل الدم:

وهي عمل تحاليل صورة دم كاملة ووظائف الكلي والكبد، خاصة قبل بدء العلاج الكيماوي، وأيضًا تحاليل دلالات الأورام:

مثل تحليل  CA 15-3

وتحليل CEA     

  1. التشخيص الباثولوجي (الفحص النسيجي):

وذلك عن طريق أخذ عينة بالإبرة القاطعة وتحليلها باثولوجيًا في بداية التشخيص سواء مسبقًا

أو داخل غرفة العمليات عن طريق مايسمى ب frozen section

حيث يجري تحليلا سريعًا للعينة قبل إجراء العملية داخل غرفة العمليات، وتبعًا للنتيجة يتم تحديد نوع الجراحة ومدى توغل  الاستئصال، كما يتم تحليل الجزء المستئصل كاملا بعد الجراحة  لتحديد مرحلة الورم، وإذا كانت مسبوقة بالعلاج الكيماوي يتم تحديد مدى الاستجابة.

  1. تحليل المستقبلات الهرمونية:

وهو أحد أهم التحاليل الخاصة بأورام الثدي؛ حيث يلعب دورًا هامًا في تصنيف أورام الثدي كما يلعب أيضًا دورًا هامًا تباعًا في تحديد خطة العلاج.

ويتم عمل أربعة أنواع  من التحاليل  

وهي:

  • Estrogen receptor مستقبلات الاستروجين
  • Progesterone receptor مستقبلات البروجيسترون
  • Ki67 معدل انقسام الخلايا
  • Her2 receptor  مستقبلات الخاصة ب عائلة Her2

ومن ثم يتم تقسيم أورام الثدي إلى أربع مجموعات علي حسب النوع:

  • LUMINAL A
  • Luminal B
  • Her 2 enriched
  • Triple negative
  • في النوعين الأولينluminal type : يكون مستقبلات الهرمون إيجابية
  • في النوع الثالث Her 2 enriched :يكون مستقبلات الهرمون سلبية والمستقبل الخاص ب Her 2 إيجابيًا
  • أما النوع  الرابع : ففيه يكون مستقبلات الهرمون ومستقبل Her 2 سلبيًا، ويسمى

Triple negative breast cancer.

  1. التحليل الجيني :

الخاص بالجين الكابح للأورام (tumor suppressor gene) BRACA gene :

هذا الفحص ليس روتينيًا في كل الحالات، ولكن هناك حالات معينة تحتاج لعمل هذا الفحص .

سادسًا: علاج أورام الثدي الموضعيه (المراحل الأولي)

  1. العلاج الجراحي :

وهو جزء أساسي في علاج أورام الثدي، ويوجد نوعان من استئصال أورام الثدي

  • النوع الأول : جراحة الثدي المحافظة conservative breast surgery:

وفيها يتم استئصال الورم والجزء المحيط به كهامش سلامة على حسب موقعه، مع استئصال الغدد الليمفاوية الأقرب إلى الورم، أو الغدد الليمفاوية كاملة، وأغلب الجراحات تتجه نحو هذا النوع حديثًا, حيث إنه يبقى وجود الثدي وبذلك يكون فيها جزءٌ جماليٌ .

  • النوع الثاني :

وهو استئصال الثدي كاملا مع استئصال الغدد الليمفاوية الموجودة تحت الإبط، وذلك النوع من الجراحات كان هو الأساس قديمًا، وما زال أساسيًا في بعض الحالات، وخاصة عندما يكون الورم في مرحلة متقدمه مثل T3 ,T4 disease

وكذلك أيضًا عندما يكون هناك أكثر من بؤرة نشطة بالثدي

 multicentric disease. أو أن هناك ما يمنع من تلقي العلاج الإشعاعي التكميلي للجراحة الحافظة، وفي هذين الموضعين يكون العلاج جذريًا.

النوع الثالث: العلاج الجراحي الوقائي

Bilateral prophylactic mastectomy

وذلك هو استئصال للثديين مع إجراء تعويض تجميلي في السيدات التي تحمل خلل في BRACA gene ، ولكن ذلك يقلل فرصة حدوث الورم بنسبة 95% وليس 100%.

  • العلاج الإشعاعي:

يكون العلاج الإشعاعي تكميليًا للعلاج الجراحي، إذ إنه يقلل من ارتجاع الورم موضعيًا    local recurrence

وخاصة بعد breast conservative surgery .

وفي حالة معينه بعد الاستئصال الجذري، وقديما كان العلاج الإشعاعي للثدي يتم باستخدام العلاج الإشعاعي ثنائي الأبعاد باستخدام جهاز simulator سيملاتور.

وبعد تطور أساليب العلاج الإشعاعي أصبحت هناك طرق متعددة، مثل العلاج الإشعاعي ثلاثي الأبعاد؛ حيث يكون التخطيط فيه باستخدام الأشعة المقطعية والتي من خلالها يستطيع الدكتور تحديد بدقه الجزء المراد إشعاعه، كما يتم تحديد الأعضاء التي يجب تجنبها للعلاج الإشعاعي organ at risk مثل القلب والرئة، حيث إن تعرض هذه الأعضاء  للعلاج الإشعاعي  يكون له مضاعفات سواء على المدى البعيد أو على المدى القريب .

كما يتيح العلاج الإشعاعي ثلاثي الأبعاد استخدام تقنية multi leaf collimator  

وهذه التقنية تتيح زيادة الجرعات الواصلة إلى الجزء المراد إشعاعه، مع تقليل الجرعات الواصلة إلى الأعضاء المراد حمايتها، ومع تقدم أساليب العلاج الإشعاعي ظهرت طرق أكثر تطورًا تساعد في تقليل الجرعات الواصلة إلى الأعضاء المراد حمايتها مثل العلاج باستخدام:

  • IMRT (intensity modulated radiotherapy technique)
  • Breath holding technique

وهذه الأساليب أكثر تعقيدًا من حيث الحسابات الفيزيائية, كما أنها أكثر تكلفة مادية. ولكنها أكثر دقة وأكثرها حماية للاعضاء المراد حمايتها.

  •  العلاج الكيماوي :

يتم تقييم حالة أورام الثدي من حيث عوامل كثيرة، منها حجم الورم وهل هناك غدد إيجابية، ونوع المستقبلات وعمر المريضة، وحديثًا تحليل جيني؛ لتحديد معدل الخطورة في الأورام المبكره مثل oncotype dx …..

بناء على هذه الأشياء يتم تحديد ما إذا كانت المريضة تحتاج لتلقي العلاج الكيماوي أم لا ، وفي حالة احتياج مرحلة الورم الخاصة بالمريضة لتلقى العلاج الكيماوي يكون العلاج إما سابقًا للجراحة في المراحل المتقدمة من الورم وإما أن يكون تكميليًا يلي الجراحة .

البروتكولات المستخدمة:

بروتكول AC

وهو عباره عن (ادرياميسين – اندوكسان) بمعدل جرعة كل 3 أسابيع لمدة 4 جرعات فقط في المراحل الأولى أو يليهم العلاج ببروتكول taxol weekly لمدة 12 أسبوع، وهذا البروتكول هو الأكثر شيوعًا، وأحيانًا عندما تكون المريضة متقدمة في السن أو إن الحالة الصحية لها لا تستطيع تحمل العلاج بالبروتكول السابق.

يكون العلاج ببروتكول

  CMF (cyclophosphamide- methotrexate-fluorouracil)لمدة 6 جرعات متتالية.

  • العلاج الهرموني:

وهو الجزء المميز الخاص بالأورام التي تحمل مستقبلات هرمونية وخاصة أورام الثدي، وقد بدأت قصة اكتشاف العلاج الهرموني لأورام الثدي منذ حقبة زمنية بعيدة؛ حيث إن أحد الجراحين لاحظ أن عند استئصال المبيض في السيدات التي تعاني من أورام الثدي فإن حجم الورم يقل، ومن ثم بدأ الربط بين وجود أورام الثدي والاستجابة للهرمونات، وتوالت الأبحاث إلى أن تواجد العديد من خطوط العلاج الهرموني في الأورام التي تكون إيجابية لمستقبلات الهرموني.

  • العلاج الهرموني التكميلي adjuvant hormonal therapy

في حالة كان الورم (luminal subtype) يحوي مستقبلات هرمونيه إيجابية للاستروجين خاصة

يكون استخدام العلاج الهرموني كعلاج تكميلي يلي( الجراحه ± العلاج الكيماوي)، وغالبًا ما يكون العلاج باستخدام عقار تاموكسفين  20مجم لمدة خمس سنوات في السيدات ما قبل سن اليأس، ومع استخدام عقار زولادكسzoladex   للحفاظ علي البويضات في السيدات التي ترغب باستكمال الإنجاب بعد الشفاء من الورم، وفي هذه الاحيان يمكن بداية الزولادكس مع بدء العلاج الكيماوي .

  • وفي السيدات بعد سن اليأس :

يكون العلاج باستخدام تاموكسفين  20مجم لمدة خمس سنوات أو العلاج باستخدام عقار اراميديكس لمدة 5 سنين، حيث لوحظ من الأبحاث العلمية أن مجموعة معينة من السيدات التي استمرت في تلقي العلاج الهرموني لفترات طويلة (أكثر من 5 سنوات) كانت هناك استفادة وزيادة في الحماية من رجوع الورم .

لذا اصبح من خطة العلاج ما يسمى extended adjuvant hormonal therapy

حيث تستمر الحالة في تلقي العلاج الهرموني لمدة 8-10 سنوات، وغالبًا ما يكون مزيجًا من التاموكسفين يليه الاراميديكس، وذلك في بعض أنواع الحالات التي هي أكثر عرضة .

  • العلاج الموجه (هيرسيبتن):

يعتبر عقار هيرسيبتن هو أحد أهم أنواع العلاج الموجه في علاج الأورام؛ حيث إن استخدامه أدى إلى تغيير جذري في استجابة أورام الثدي الإيجابية في her2  إلى العلاج، ونظرًا لما أضاف هذا العقار من فائدة في الأبحاث المقدمة فلذلك تم اعتماده ليكون علاجًا تكميليًا يلي الجراحة والذي يبدأ مع الجزء الثاني من العلاج الكيماوي taxol ويستمر لمدة سنة كاملة بمعدل جرعه كل 3 أسابيع، كما أنه قد يستخدم أيضًا مع العلاج الكيماوي قبل بدء الجراحة ويستمل بعد الجراحة لمدة سنة (من بدايته ~ 17 جرعة)

  • عقار perjecta (pertuzumab)  بيرجيكتا:

هو عقار موجه آخر يعمل عليHER 2، حيث يعمل تثبيط  الإشارة المسؤلة عن الانقسام التي تنشط من خلال تنشيط مستقبل الخليه HER 2  .

ويستخدم هذا العلاج مضافًا إلى الهيرسيبتن حيث إن كل منهم يعمل من خلال الارتباط بموقع في المستقبل يختلف عن الآخر، وبذلك يعمل كلاهما معًا ما يسمى ب dual blockade ، وبذلك تكون فرصة الاستجابة أعلى، وخاصة في حالات كانت الغدد إيجابية.